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Les mobilisations articulaires

Les mobilisations articulaires en massothérapie

   Une des expressions les plus fondamentales de la vie est le mouvement. L’association entre les systèmes musculaire et squelettique donne la locomotion, permettant ainsi de répondre à nos besoins variés, de la survie à la réalisation de soi. L’élément clé de cette union est l’articulation synoviale.

    Au cours de cet article, nous allons aborder les mobilisations articulaires en 4 étapes: l’anatomie, c’est-à-dire les structures composantes ce type d’articulation; la physiologie, soit comment ces morceaux sont en relation spatiale et temporelle; la pathologie, essentiellement la douleur et la façon dont le stress et la fatigue tissulaire modifient la structure pour ensuite gêner la fonction; et enfin, les techniques de mobilisation pour normaliser les articulations et ainsi contribuer au retour à la santé des personnes qui nous consultent en massothérapie.

    Mais auparavant, voyons le grand principe qui fait que les mobilisations articulaires (comme toute manoeuvre de massage ou tout approche de médecine douce) fonctionnent. Ce principe est expliqué dans les premiers chapitres de n’importe quel livre d’anatomie-physiologie humaine et s’appelle «homéostasie». C’est une force qui n’est pas encore démodée, et qui s’applique à chacune des milliards de cellules, à chacun des 4 types de tissus du corps humain. A tous les fractions de seconde, elle se bat pour que nous conservions notre équilibre … ou ce qu’il en reste! Il en est de même au niveau articulaire où il existe un fragile équilibre entre les forces de renouvellement du tissu articulaire et les forces de destruction de ce tissu. Toute augmentation de celles-ci amorce un processus pathologique.

 

LE TISSU CONJONCTIF

    Parmi les 4 types de tissus constituants le corps humain, le tissu conjonctif est le plus varié et le plus répandu. C’est lui qui constitue notre charpente (squelette), contient et protège les veines, artères, muscles et nerfs, soutient les organes et forme leur squelette (stroma), stocke de l’énergie (graisse), favorise les échange (sang) et enfin forme la matière des articulations.

    Le tissu conjonctif (t.c.) est formé principalement de 3 sortes de fibres ayant chacune leurs propriétés et variant leur pourcentage selon le besoin, la fonction effectué par une structure précise. Nous avons les fibres collagènes qui ont pour but d’opposer une très grande résistance face à une traction, les fibres élastiques qui peuvent se faire étirer énormément sans se déchirer, et enfin les fibres réticulées qui permettent de maintenir forme et soutien (résilience), grâce à leur système de réseau.

    Ainsi les fibres collagènes seront surtout présentes dans les tendons (t.c. dense régulier)  pour transmettre la force musculaire ou dans le cartilage hyalin (surfaces articulaires) pour la flexibilité et la résistance à l’usure; le stroma de la rate et du foie contiendra majoritairement des fibres réticulées (t.c. réticulé); et le pavillon de l’oreille qui doit être flexible sera fait principalement de fibres élastiques (cartilage élastique). Toute modification de cette amalgame structurel résulte en une perturbation de la fonction.

    Quels facteurs peuvent déranger l’équilibre tissulaire de l’articulation?

L’ARTICULATION SYNOVIALE

            Voyons maintenant les 4 composantes d’une articulation synoviale. On retrouve une capsule articulaire qui est une sorte de sac assez inélastique, enserrant de façon hermétique les extrémités des os constituant une articulation. Le corps étant un système vivant et adaptatif, cette capsule va s’épaissir et se “laminer” en faisceaux parallèles pour former les ligaments, là où les tensions et tractions dues aux mouvements viennent stimuler le besoin de renforcissement. Quelques ligaments accessoires (comme au genou) sont plus ou moins «greffer» en dehors de la capsule. On a aussi à l’intérieur de la capsule une membrane synoviale sécrétant dans la cavité synoviale le liquide synovial, véritable lubrifiant de l’articulation. Ce liquide a en plus les fonctions de fournir les nutriments nécessaires au cartilage hyalin (qui est avasculaire), de phagocyter les microbes et d’éliminer les débris venant de l’usure normale. Le cartilage hyalin est une couche lisse qui recouvre les surfaces rugueuses des os formant l’articulation, permettant ainsi des contacts et frottements doux et harmonieux.

artic synoviale

L’HOMÉOSTASIE DE L’OS

  Pour combler les besoins de croissance et de renouvellement suite à l’usure, le tissu conjonctif osseux est en constant chantier métabolique: on nomme remaniement le remplacement du vieux tissu osseux par du nouveau, même chez l’adulte mature, vacciné et diplômé! Des cellules appelées ostéoclastes détruisent constamment la matrice osseuse et d’autres, les ostéoblastes, la reconstruisent inlassablement, le longs des lignes de stress mécanique. Par exemple, la partie distale du fémur est totalement remplacer à tous les 4 mois. Évidemment plusieurs minéraux et vitamines sont nécessaires à ce précaire équilibre homéostastique (calcium, phosphore, magnésium, bore, manganèse, vitamine A, B12 C et D), le tout étant majoritairement sous contrôle hormonal et secondairement nerveux. 

    L’exagération de l’un ou l’autre des processus entraînera des effets pathologiques. Ainsi, une trop grande résorption osseuse amène une fragilité squelettique connue sous le nom d’ostéoporose; un excès anarchique du remaniement cause un épaississement irrégulier des os, ou maladie de Paget. À cet effet, le processus inflammatoire signe généralement une tentative du corps de réparer les dégâts dû à la fatigue et au stress tissulaire. S’il est léger mais chronique, c’est qu’il y a probablement une usure anormale et constante des structure articulaires; il serait important d’en trouver la cause.

PHYSIOLOGIE

Les axes de mouvement

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On ne peut évidemment parler de la physiologie des articulations sans parler de mouvement. Vu que l’on évolue dans un monde ayant au moins 3 dimensions, tout mouvement articulaire doit se faire autour des 3 axes de l’espace euclidien: axe transversal pour les flexions-extensions, axe antéro-postérieur pour les inclinaisons (ou latéro-flexions) et  axe supéro-inférieur pour les rotations (gauche-droite et interne-externe). Ces axes de mouvements sont universels: chez tous, le genou bougera selon un axe transversal et un axe supéro-inférieur (pour la rotation interne-externe du tibia). Chacun de ces grands axes définit donc un couple de mouvement opposé (agonistes et antagonistes).

    Les articulations synoviales peuvent ainsi être mobilisé selon 1, 2 ou 3 axes, de façon active par les muscles ou passive par une force extérieure, comme un massothérapeute formé en mobilisations articulaires! Plus on additionne le nombre de mouvements pour une même articulation, plus la contrainte est grande sur la capsule articulaire, les ligaments et autres tissus mousadjacents.

Les limites du mouvement

   Une autre caractéristique du mouvement articulaire, mais qui est plus individuelle, est l’amplitude; bien qu’il y ait des normes, l’amplitude articulaire est plus assujettie à des variables personnelles comme la laxité capsulaire et ligamentaire, et la tension et le volume musculaire.

    La première résistance à l’amplitude de mouvement vient justement de l’étirement des muscles antagonistes qui, tels des élastiques géants, limitent de plus en plus l’aisance de mobilité: c’est la barrière physiologique (ou motrice). Par exemple la flexion dorsale de la cheville va être grandement restreinte par l’étirement des gastronémiens (jumeaux et soléaire). Puis ensuite vient la barrière anatomique (ou articulaire), blocage franc des os qui buttent l’un sur l’autre ou de la tension limitante des ligaments et capsule inélastiques. La mobilisation passive permet souvent d’aller plus loin (avec les avantages que cela implique) sans induire la douleur provoquer par la mise en contraction des muscles impliqués activement.

    On peut ainsi définir,  pour chaque articulation:

– une position d’aisance maximum (point d’équilibre) où les tensions musculaires dans chacune des directions permises sont équilibrés et réduites le plus possible: c’est la position de confort idéale;

–  des positions de tension minimum et maximum sur la capsule articulaire et ses replis ligamentaires;

– une position de contact articulaire maximum où les surfaces concaves et convexes de l’articulation sont le plus congruentes possible.

   La vitesse, la précision et la force du mouvement sont déterminées par le système nerveux  central (SNC) via les réflexes musculaires de tension et d’étirement (cf: article sur les points trigger , Massager). Les nerfs commandant les muscles qui mobilisent une articulation donnée ont aussi des ramifications sensitives dans et autour de l’articulation concernée. Grâce à l’information venant de 4 types de propriocepteurs articulaires le SNC peut mieux gérer le mouvement, le métabolisme tissulaire et le danger, de pair avec les propriocepteurs musculaires.

    Voyons ces 4 propriocepteurs (3 mécanorécepteurs et un nocicepteur):

    Le propriocepteur de type I est situé sur la capsule articulaire superficielle et informe le SNC sur la position statique. Il contribue donc au tonus postural, à la kinesthésie (sensation de mouvement), à la direction et la force du mouvement, de même qu’à la contraction des muscles mobilisant cette articulation. On peut dire qu’il élabore le schéma corporel articulaire. Ce type de mécanorécepteur s’adapte très lentement, ce qui signifie qu’il continuera d’informer le SNC longtemps après l’installation d’un état pathologique de l’articulation.  Il «s’anesthésiera» si une situation statique s’installe longtemps, comme lorsque l’articulation n’est plus jamais mobilisée (ex: «épaule gelée»).

    Le type II est plus profondément encapsulé et il réagit aux changements rapides de vitesse angulaire (accélération et décélération des mouvements de l’articulation), aidant entre autres à démarrer les gestes. Il s’adapte rapidement aux stimulations, donc cesse d’informer le SNC après peu de temps. Il participe à la coordinations des réflexes musculaires.

    Le type III se situe dans les ligaments (capsulaires et accessoires), est peu adaptatif et aide à guider les mouvements. Il a une influence sur le réflexe musculaire restreignant les mouvements trop forts ou trop amples pouvant s’avérer dangereux. Il a une fonction protectrice mais peut contribuer  à un problème souvent rencontré dans les cas de traumatismes et de crainte de la douleur, soit la vigilance musculaire exagérée (la barrière psychologique?). Dans cet état d’appréhension, les muscles sont constamment contractés par peur de blessure et douleur, confinant ainsi l’articulation sidérée à un immobilisme sclérosant, entraînant baisse de la vascularisation, fibrose, adhérences, etc.

    Le type IV  est en fait un récepteur de douleur non-adaptatif, présent dans les ligaments, la capsule fibreuse, les tissus adipeux et le périoste. Il réagit à une déformation notable ou à d’autres stimulations nocives, mécaniques ou chimiques. Ce sont donc ces récepteurs qui indiquent que quelque chose va mal au niveau articulaire, si l’on sait les écouter! Ils sont malheureusement absents du cartilage hyalin, ce qui explique la possibilité de dégénérescence muette de ce tissu. Voilà pour les nerf sensitifs articulaires.

    Au sujet de la terminologie des mouvements du corps, on peut dire qu’elle décrit en réalité les mouvements angulaires relatifs aux os longs en fonction de la position anatomique de base: ces termes ne sont pas valables pour décrire ce qui se passe réellement au niveau des surfaces de contact articulaire. Ce qui s’y passe se résume simplement en deux mots: glissement et rotation, d’une surface par rapport à l’autre.

    Et chaque articulation peut se voir simplement comme la rencontre d’une surface concave épousant une surface convexe, de forme cardioïde, de façon plus ou moins congruente selon sa position: c’est la loi concave-convexe qui régit les mouvements de glissement et rotation pour toutes les articulations synoviales majeures.

 

PATHOLOGIE

    Un des motifs les plus fréquents de nous consulter, massothérapeutes, est sûrement la douleur. Voyons au niveau articulaire les principales caractéristiques de la douleur.

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Les tissus les plus sensibles à une stimulation nocive sont le périoste (fascia entourant l’os) et le capsule articulaire, zone où il y a une grande quantité de nocicepteurs présents. L’os sous-chondral, les tendons et les ligaments sont moins douloureux, car moins innervés de ces propriocepteurs type IV. Sont insensibles, le cartilage, le fibrocartilage et la synovie.

    La douleur articulaire donne une sensation d’origine profonde, plus diffuse et plus difficile à localiser que les douleurs musculaires ou cutanées. Elle peut parfois suivre les trajets des sclérotomes (cartographie de l’innervation osseuse).

PATHOGÉNÉSIE

  Quoiqu’il y ait rarement qu’une seule cause aux problèmes articulaires (à moins d’un traumatisme unique et sévère), on peut dire qu’une majorité de ces troubles résultent de la fatigue tissulaire. On parle içi d’une augmentation de la destruction du tissu osseux sous-chondral et des autres tissus « mous» constituants l’articulation: l’équilibre homéostatique est modifié, en faveur des forces déstructurantes. Les mobilisations articulaires bien faites influent sur la capacité du corps à augmenter les processus de regénération des tissus lésés et sur la réduction du taux de destruction par les micro-traumatismes répétés.

    Suite à la répétition de micro-traumatismes, le corps va modifier sa chimie et sa structure pour faire face à la nouvelle donne: hypertrophie par accumulation des couches de tissus protectrices, augmentation du pourcentage de collagène (plus résistant que les fibres élastines mais moins souple) et de substance extracellulaire.

    De cette adaptation il résulte une perte de capacité: 

– d’absorption les chocs, –

– de glissement et de lubrification, –

– et  de diffusion de l’énergie (chaleur) due à la friction. 

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La somme de ces changements peut mener à une dégénérescence du cartilage, à une fibrose des tendons ou encore à des adhérences capsulaires limitantes. On sous-estime beaucoup l’impact de petites structures non harmonieuses mais sollicitées souvent: par exemple,  en mettant le poids 500 fois par jour sur une jambe ayant une tibio-astragalienne encastré ou en respirant 20,000 fois par jour avec quelques côtes immobiles, on va sûrement payer, à la fin du mois, le tribut insidieux de ces «petites» répercussions traumatiques.

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MOBILISATIONS ARTICULAIRES

Le travail articulaire a sa place en massothérapie. Que ce soit par sa spécificité (il est différent de l’intervention en chiropratie, ostéopathie ou physiothérapie), son importance (l’articulation étant la pierre angulaire de l’appareil locomoteur) ou sa complémentarité (il peut bien s’intégrer à tous types de techniques, d’intervention et de pathologie musculo-squelettique), c’est une outil majeur et incontournable pour une physiologie humaine saine.

Au cours des années de pratique et d’enseignement, j’ai eu à développer un protocole de mobilisation articulaire qui respecte les principes fondamentaux:

– connaissance de l’anatomie: on reproduit les mouvements naturels du corps en fonction de ses axes physiologiques;

– faire un travail spécifique: règle générale, on aura toujours une partie fixe et une partie mobilisée autour de cette partie fixe;

– éviter de causer ou d’aggraver des blessures: le primum non nocere  qui fait si souvent défaut aux approches trop invasive est respectée ici en débutant les mobilisations dans une direction à la fois, lentement, puis en les combinant si tout va bien;

– développer le senti: les mobilisations sont effectuées en étant présent aux barrières articulaires propres à chaque zone et en sentant les barrières motrices individuelles ;

– avoir une progression adaptée: l’amplitude et la complexité des mouvements sont gagnés graduellement, sans forcer les limites ou créer trop de douleur, ce qui permet à la vigilance musculaire nuisible d’être apprivoiser ;

– favoriser un travail ergonomique et postural par le massothérapeute, pour qu’il ne sente pas tellement ses propres tensions, mais ce qui se passe dans l’interaction thérapeutique.  Un dicton anglais va comme suit : ”A hole patient need a hole therapist”. On pourrait le paraphraser par: «Pour travailler un corps entièrement, il faut travailler avec son corps en entier.»

En  mobilisations il y a bien sûr des contre-indications et elles suivent les mêmes règles que pour le massage, soit les gros bon sens et le cas-par-cas. Les contre-indications absolues sont les infections bactériennes graves, les néoplasmes et les fractures récentes. D’ordre plus relatif sont les arthroses aiguës, l’oedème ou l’inflammation sévères , l’arthrite rhumatoïde et l’ostéoporose, la fatigue extrême et les dérangements internes importants. En lisant la liste des effets, vous aurez une bonne idée de leurs indications.

Évidemment le questionnaire de base, les demandes particulières du patient sont autant d’indices nous guidant sur des test de mobilité plus spéçifiques.

 

BUTS ET EFFETS

Il y a plusieurs retombées positives suite aux mobilisations,en voici quelques-unes:

– Elles redonnent les bons axes de mouvements pour réduire l’usure et la friction indues. En travaillant sur des axes faussés, les multiples contacts cartilagineux entraînent un cycle de dégénérescence menant à une détérioration prématurée. Le repositionnement des surfaces articulaires permet les bonnes directions de mouvement et réduit les stress mécanique;

– Aussi, elles rendent à la capsule articulaire sa souplesse nécessaire. Le travail près des limites anatomiques étire la capsule et ses différents ligaments dans leurs possibilités normales. Ainsi les amplitudes maximum sont à nouveau atteintes, il y a retour à la la mobilité optimum et réduction des adhérences.

– À cet effet, les surfaces de contact articulaire peuvent à nouveau être en position de congruence maximum, ce qui permet au SNC d’avoir l’heure juste sur ce qui se passe dans l’articulation.

– Celui-ci est donc mieux informer par les propriocepteurs articulaires et peut donc ainsi mieux  coordonner la contraction des muscles agonistes et antagonistes pour produire les gestes nécessaires;

– un geste plus harmonieux et moins douloureux redonnera confiance à l’utilisateur qui abaissera ainsi sa vigilance musculaire consciente et inconsciente, brisant ainsi le cercle vicieux de douleur->peur->raideur-douleur.

– L’immobilité articulaire cause une stagnation liquidienne avec tout son cortège néfaste: stase lymphatique avec réduction des défenses immunitaires, diminution du flot artériel avec baisse des nutriments et d’oxygène, limitation du retour veineux avec accumulation des toxines et déchets métaboliques. Les mobilisations inversent tous ces processus.

– Il y a à nouveau stimulation de la production de la synovie en quantité et en qualité. La synovie a une propriété appelée la dyxotropie: plus on la mobilise, plus elle devient fluide, remplissant ainsi mieux son rôle de lubrifiant.                                                      

-L’impact de ces nouvelles sensations locomotrices sont bénéfiques sur le schéma corporel. Les gens recevant des mobilisations expérimentent beaucoup de relaxation et de chaleur, avec des impressions de légèreté et de plus habiter la partie mobilisée. C’est aussi un travail subtil qui redonne finesse et acuité à la conscience de son corps et de soi, et qui, fait de façon adaptée (comme ça devrait toujours l’être!), favorise énormément l’abandon corporel.

ASSOCIATIONS À D’AUTRES TECHNIQUES

Les mobilisations articulaires peuvent être une base sur lesquelles on ajoute d’autres techniques ou modalités. On peut performer la mobilisation d’une articulation en la maintenant constamment dans un état de compaction adapté (rapprochement de ses surfaces articulaires) ou au contraire en la gardant sous traction. Il possible de faire faire une contraction isométrique des muscles antagonistes pour relâcher la vigilance musculaire, ou fatiguer un muscle, ou même repositionner un segment osseux. De même, il peut s’avérer efficace de faire osciller rythmiquement l’articulation près de sa barrière anatomique limitée pour lui redonner souplesse et amplitude.

Comme vous voyez, on peut s’amuser beaucoup à partir d’une bonne connaissance de la physiologie de la mobilité articulaire.

                                                                        

Bon jeu…articulaire!

                                                                        

Jacques Tétreault

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